Sześć miesięcy leczenia, rehabilitacja i długie zwolnienie lekarskie po wypadku nie przełożyły się na wysokie świadczenie z ubezpieczenia. Klientka PZU otrzymała 650 zł, choć przez lata regularnie opłacała składkę. Kluczowy okazał się sposób liczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu zapisany w umowie.
Ubezpieczyciel ustalił 2 proc. trwałego uszczerbku i zastosował mechanizm zapisany w umowie. To pokazuje, że w NNW kluczowa jest nie sama wysokość składki, ale tabela uszczerbków i sposób liczenia świadczenia.
Najważniejsze informacje
- Klientka płaciła miesięcznie 109,40 zł składki za grupowe ubezpieczenie NNW.
- Suma ubezpieczenia w podstawowym wariancie wynosiła 6500 zł.
- PZU przyjęło 2 proc. trwałego uszczerbku na zdrowiu.
- Za każdy 1 proc. uszczerbku przysługiwało 325 zł, czyli 5 proc. sumy ubezpieczenia.
- Reklamacja została oddalona, a sprawę oceniono na podstawie dokumentacji, bez badania klientki.
Pół roku zwolnienia i tylko 650 zł z polisy
Kobieta po wypadku w drodze do pracy przebywała na zwolnieniu lekarskim przez pół roku i leczyła kolano. Mimo tak długiego okresu L4 świadczenie z grupowego NNW wyniosło 650 zł.
Kwota wynikała z matematyki zapisanej w polisie. Przy sumie ubezpieczenia 6500 zł za każdy 1 proc. trwałego uszczerbku należało się 5 proc. tej sumy, czyli 325 zł. Ponieważ PZU ustaliło uszczerbek na 2 proc., wypłata została podwojona do 650 zł.
O wszystkim zdecydował jeden zapis w umowie
Ubezpieczyciel wskazał, że na wysokość świadczenia nie wpływają koszty leczenia, rehabilitacji, dojazdów, ból, dyskomfort ani czas trwania leczenia. W tym wariancie decydował przede wszystkim trwały uszczerbek i przypisana do niego stawka.
To ważna różnica dla osób kupujących NNW. Polisa może dawać poczucie szerokiej ochrony, ale jeśli obejmuje głównie uszczerbek na zdrowiu, wypłata po wypadku może być znacznie niższa niż realne koszty i niedogodności związane z leczeniem.
Ubezpieczyciel wydał decyzję na podstawie dokumentów
Sprawa została oceniona zaocznie, na podstawie dokumentacji medycznej. Klientka nie została zbadana przez lekarza wskazanego przez ubezpieczyciela, a po złożeniu odwołania PZU podtrzymało swoje stanowisko.
To nie oznacza automatycznie końca drogi. Po wyczerpaniu reklamacji można bezpłatnie zwrócić się do Rzecznika Finansowego. Trzeba jednak pamiętać, że jego interwencja nie wiąże ubezpieczyciela i nie przerywa biegu przedawnienia.
Wielu ubezpieczonych sprawdza to dopiero po wypadku
Roszczenia z umowy ubezpieczenia co do zasady przedawniają się po 3 latach. Dlatego przy sporze o wypłatę znaczenie ma nie tylko treść decyzji ubezpieczyciela, ale też czas, w którym klient podejmuje dalsze kroki.
Przed zakupem NNW trzeba sprawdzić tabelę uszczerbków oraz to, czy polisa obejmuje również leczenie, rehabilitację, hospitalizację i niezdolność do pracy. Dla części osób taki zapis może oznaczać realną ochronę, dla innych — ryzyko bolesnego rozczarowania po wypadku.
0 Komentarze